刘某 病历记录
基本信息
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 就诊日期：1991年10月15日
主诉
大便不爽，里急后重，持续9日。
病史
- 发病时间：半月前
- 主要症状：腹痛绵绵，痢下清稀，里急后重
- 诊断：菌痢
- 治疗情况：用西药治疗，症状有所缓解但未根治
- 现症：下痢八九日，大便有黏液，便之不爽，里急后重，日行4~5次，左下腹绵绵作痛，体重减轻，形体消瘦，倦怠懒言，食欲减少，大便稀薄，四肢欠温
体征
- 舌象：舌体偏大，舌质澹，舌尖红，苔秽腻
- 脉象：脉沉细
实验室检查
- 大便常规：有红白细胞，但未培养出细菌
中医诊断
- 诊断：痢疾（脾阳不振，寒湿内盛）