邱某某 中医医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 门诊号：20160331000254
主诉
反复咳嗽咯大量白色泡沫痰，气紧，背冷，病程6个月。
病史
患者于6个月前偶感风寒后即发咳嗽，咯白色泡沫痰。多方求治效不著，2月前曾到某县医院住院治疗，胸部DR照片提示右下肺炎症，疑似有结节，建议至某三甲大型医院诊治，做肺部CT检查、痰培养检查、纤支镜检查确诊为“肺炎”。痰培养查见革兰氏阳性菌阳性，革兰氏阴性菌阳性。嘱回本地抗菌消炎治疗，但静脉给药半月效不著，故求中医治疗。
体征
- 体温：36.5°C
- 脉搏：78次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：128/86mmHg
- 神清体瘦
- 右下肺湿鸣
- 指冷
- 舌质淡，苔白滑
- 脉沉细
西医诊断
肺炎
中医诊断
- 内伤咳嗽-痰湿蕴肺证
- 兼脾肾阳虚证