医案整理
基本信息
- 患者姓名：金某
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：环卫退休工人
- 初诊日期：2014年02月29日
主诉
反复双下肢水肿2月余，加重2天。
病史
- 2个多月前：无明显诱因出现双下肢水肿，泡沫尿。
- 半个月前：劳累后上症加重，就诊于社区医院，肾功能正常，对症治疗，症状稍缓解。
- 2天前：无明显诱因上症加重，就诊于贵阳南佗医院，查尿常规提示PRO(+++), BLD(+-), 镜检：WBC1~2个/pL, RBC2个/pL。
既往史
- 家境较差，自幼外出打工，婚后育有2子，长期为生活奔波劳累。
- 饮食不节，饥饱不调。
刻诊
- 双下肢水肿，按之凹陷不起。
- 乏力肢软、神疲倦怠、腰膝酸痛、头昏。
- 大便干、小便少。
- 舌质澹黯，有瘀斑，苔白腻。
- 脉细滑。
诊断
中医诊断
- 水肿（脾肾两虚，水湿内停，兼夹痰瘀）。
西医诊断
- 肾病综合征。
辨证论治
病机分析
- 先天禀赋不足，后天长期劳累，损伤脾肾，终至脾肾两虚。
- 肾虚无以主水，脾虚水湿运化失常，水湿停聚，泛滥肌肤，见双下肢水肿。
- 舌质澹黯，有瘀斑，苔白腻，脉细滑为脾肾两虚，水湿内停，兼夹痰瘀之象。