医案整理
基本信息
- 患者姓名：沈某
- 性别：女性
- 年龄：34岁
- 初诊日期：2016年9月21日
主诉与现病史
- 主诉：低热、咽颈部疼痛反复2月余。
- 现病史：
- 患者2月前出现咽部疼痛，伴有发热，服中药清开灵及西药利巴韦林、阿奇霉素等抗菌药未效，体温波动在37~38.5℃之间。
- 院外就诊检查诊断为“亚甲炎”，给服强的松治疗后，症状缓解，但强的松量减至每日5mg时，病情又有反复，强的松用量又调整至每日15mg。
症状与体征
- 症状：
- 咽部疼痛
- 颈部疼痛触痛
- 心慌乏力
- 夜寐欠佳
- 小便色黄
- 体征：
- T37.7℃
- 心率96次/min
- 咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大
- 甲状腺I度肿大，质韧，触痛明显
- 血常规检查WBC10.17×109/L、N76.3%
- 甲状腺功能检测：三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.43ng/ml，甲状腺素(TT4)137.7ng/ml，促甲状腺素0.03μIU/mL，游离T34.8pg/ml，游离T41.86ng/dl
- 血沉：75mm/H
- 甲状腺B超检查示甲状腺双侧叶包块(左5mm×4mm/右18×9mm)，双侧颈内部低回声
中医诊断与辨证
- 中医诊断：瘿痈
- 证属：风热蕴结，壅滞颈咽