萎缩性胃炎伴胃下垂医案
患者信息
- 姓名：吕某某
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 籍贯：河北沧州南皮县永兴庄
- 初诊日期：1986年3月7日
- 病历号：1806
主诉
患者间断胃脘疼痛2年，加重1年。
现病史
患者2年前无明显诱因而出现胃脘疼痛，未系统治疗。近1年疼痛频作，自服“酵母片”、“普鲁苯辛”，病情日趋加重，遂来我院诊治。胃镜诊断：萎缩性胃炎，疣状胃炎。
既往史
- 无传染病史
- 无手术及过敏史
- 无烟酒嗜好
- 家族中无同类病患者
体格检查
- 血压：14/8kPa
- 心率：82次/分
- 发育正常
- 营养中等
- 心肺未见异常
- 腹平软
- 剑突下有压痛
- 脊柱四肢及神经系统无异常
- 舌质暗，苔薄黄略腻
- 脉弦细
实验室检查
- 肝功能正常
- HBsAg(-)
- 血常规：红细胞460万/mm³, 血红蛋白12g/dl, 白细胞4500/mm³, 中性70%，淋巴30%
- 尿常规(-)
- 便常规(-)
胃镜检查
- 时间：1986年3月7日
- 型号：GIF—XQ, 编号2130
- 报告：
- 食管：(-)
- 贲门：(-)
- 胃底：(-)
- 胃体：粘膜橘红色，皱襞排列规则，粘液湖量中，色清，胃角拱形，花斑状
- 胃窦：红白相间，后壁以白为主，可见红色血管网，幽门前区有三个疣状隆起，色红，表面轻凹陷糜烂
- 幽门：可见，圆形，开闭自然
- 十二指肠：距门齿92cm处入球
- 诊断：慢性萎缩性胃炎，疣状胃炎，轻度胃下垂
- 病理诊断：编号2311，窦萎缩性胃炎(轻度)；体浅表性胃炎（轻度）
中医诊断
- 诊断：胃脘痛
西医诊断
- 诊断：
- 慢性萎缩性胃炎
- 疣状胃炎
- 胃下垂