赵某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 初诊日期：2009年7月31日
主诉
腹泻3个月，伴消化不良。
病史
- 手术史：2009年4月，因贲门癌进行胃大部切除术。
- 症状：术后出现腹泻，日3~4次，消化不良。
- 治疗史：服黄连素和奥美拉唑，效果欠佳。
- 辅助检查：胃镜提示：胃中大量胆汁潴留。
- 家族史：贲门癌家族遗传史，祖母、姑姑、父亲均因贲门癌去世。
现症
- 形体：瘦削
- 面色：微黄
- 腹泻：日3~4次
- 消化不良：食欲欠佳
- 胃脘：痞闷不舒
- 嘈杂：烧心
- 口干：苦
- 畏食：生冷
- 舌象：质暗红，苔黄腻
- 脉象：弦缓
中医诊断
- 诊断：泄泻（土木失和，清阳下陷）
西医诊断
- 诊断：慢性结肠炎