张某医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：14岁
- 职业：初中学生
- 就诊日期：1981年8月10日
- 初诊日期：1981年5月初
病史
- 主要症状：发热咳嗽
- 诊断：大叶肺炎
- 治疗经过：
- 5月初开始发热咳嗽，经中西医门诊治疗未效。
- 5月4日入院治疗，X光检查确诊为“大叶肺炎”。
- 治疗4周，诸恙悉减，惟低热不退（38℃左右），咳嗽未止。
- 5月底，热退至37.2℃，咳嗽尚余。
- 7月底，热退至37.2℃，咳嗽尚余。
- 8月5日，发热，持续不退，体温37.8℃~38.6℃之间。
- 8月9日，X光复查：右下肺有散在不均匀之片状影。
体征与检查
- 体温：上午37.8℃，下午38.5℃，深夜38℃
- 皮肤：干涩无汗
- 咳嗽：声低，痰白而粘
- 胸脘：痞闷，按之濡
- 右胁：翳胀，间有隐痛
- 纳食：呆食少
- 大便：数日一行，不干结
- 小便：微黄
- 舌象：正红，苔白不燥，舌心略厚
- 脉象：弦细数，右寸略浮
- 血象：白细胞8.5×10°/升，中性89%，淋巴11%，红细胞2.8×1012/升，血红蛋白92克/升
辨证分析
- 初诊：风邪犯肺，久病伤气，正虚不能达邪外出。