医案整理
基本信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：男性
- 年龄：45岁
- 病历号：3170
- 就诊日期：1956年5月24日
主诉与病史
- 主诉：胃脘疼痛，腹部胀满3周。
- 症状：
- 胃脘部阵痛
- 腹部胀满
- 嗳气吞酸
- 呕吐频作
- 与饮食无明显关系
- 发作时间无规律
- 初发时有柏油样大便及呕吐咖啡色物
- 食欲不振
- 大便干结，2~3日一行
- 神疲乏力
- 消化不良症延续多年
体征与检查
- 体征：
- 慢性病容
- 营养不良
- 消瘦体型
- 体重：44.5公斤
- 血压：112/78毫米汞柱
- 心音低弱
- 两肺呼吸音减弱
- 腹部凹陷
- 上腹正中有剧烈压痛
- 肝脾未触及
- 检查：
- 大便化验潜血强阳性
- 血、尿常规化验无异常
- 上消化道钡餐造影发现胃小弯处有2.5×1.0厘米大小之龛影
诊断
- 诊断：胃溃疡病
辨证
- 辨证：脾胃虚弱肝郁化火