医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2012年4月1日
主诉
左股骨髁骨折术后发热3天。
病史
患者因不慎从高处摔伤，当时感觉左膝关节剧烈疼痛，活动受限，急送我院就诊，拍片提示：左股骨髁骨折。入院后完善检查，行切开复位内固定术。术中失血较多。术后持续发热，最高达38.7℃，抗生素治疗无效。
体征
- 面色：苍白
- 唇色：苍白
- 发热：以上午常见
- 声低气短
- 倦怠乏力
- 饮食少味
- 恶风自汗
- 舌质：澹
- 边尖：有齿痕
- 舌苔：薄
- 脉象：大无力
- WBC：6.2×10°/L
- HGB：65g/L
- 白蛋白：22.1g/L
- 切口：干燥，无红肿渗液
诊断
证属气血亏虚、脾胃虚弱。