中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：郭女
• 性别：女
• 年龄：25岁
• 初诊日期：2001年11月16日（小雪）
• 西医诊断：频发室性早搏
• 中医诊断：心悸（气虚血滞，痰浊内停证）

主诉与病史

• 主诉：阵发性心悸3年
• 病史：心电图示：窦性心律不齐，频发室性早搏。曾服用“乙胺碘呋酮”、“心得安”等药，心悸未见缓解。后服用中成药“天王补心丹”、“逍遥丸”等未果。劳累及情绪不佳时，心悸频作。

现病史

• 症状：阵发性心悸气短，胸闷不舒，恶心欲呕，头晕眼花，纳谷不香，心烦易怒，大便秘结。
• 检查：舌黯红，苔黄腻，脉细滑。血压90/60mmHg。心率6684次/分，早搏45次/分，心音低钝。面色苍白，口唇色暗，形态偏瘦。

辨证分析

• 辨证：面色苍白，心悸气短，胸闷不舒，为心气不足，心失所养之征；气虚则胃纳失司，而食纳不佳；清气不升，则头晕眼花；浊气不降，痰湿中阻，可见恶心欲呕；痰湿内蕴，郁而化热，而致心烦易怒，大便秘结。舌黯红，苔黄腻，脉细滑为气虚血瘀，痰浊内阻之象。其病位在心胃。证属气虚失健，兼夹痰瘀。

治疗方案