医案整理
一诊
患者信息
- 姓名：邓跃军
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2011.02.04
主诉
结肠癌术后11月，伴黏液血便1月余。
既往史
- 便血于今年1月初诊于省人民医院，诊为"结肠癌"。
- 之后该院对其采取"结肠癌根治术"并按疗程行“化疗”3次。
现病史
- 症状：口渴欲饮水，乏力，睡眠欠佳，饮食差，大便见少量黏液，偶见少量暗红色血丝，时感肛门灼热，便后粘腻不爽。
- 体征：腹部伤口生长良好，无恶寒发热，无腹胀腹痛，无里急后重，2-3次/日，小便黄清通畅，精神纳眠可。
- 舌象：舌质樱红少苔、少津，舌根部苔稍黄腻。
- 脉象：脉沉细无力。
- 专科情况：肛门括约肌无痉挛无松弛,肛内未扪及硬物，指套无染血，肛镜下见直肠粘膜光滑，无充血,无溃疡。
诊断
- 中医诊断：锁肛痔/脏结（直肠癌）
- 证型：痰瘀热毒内结，气阴两伤
按语
- 病因：老年男性，平素喜食辛辣厚味之品，日久损伤脾胃，脾胃失运，湿热内生，下注大肠，热毒蕴结，留置不散，结而成疾；加之久病必痰、久病必瘀，致痰瘀热毒互结肠间，难分难解，粘着不去，故见脓血下溢。
- 舌脉分析：舌质红（或如樱）、苔根黄腻，脉沉细无力为疾痼伤正之象；本病病位在大肠，病性属虚实夹杂，乃痰瘀热毒内结，术后伤正。