丁某某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：36岁
• 初诊日期：1989年9月17日

主诉与病史

• 主诉：1989年收麦时，因暴饮冷水致大便泄泻，伴腹痛、腹胀、不思饮食。
• 病史：1年来虽经多种抗生素及中药治疗，但病情时轻时重，每因进食油腻或不易消化之品而症状加重。
• 检查：曾在当地医院经纤维结肠镜检查，见黏膜充血、水肿，表面粗糙。提示：慢性结肠炎。

初诊症状

• 大便：溏泻，日行3～4次
• 腹胀：纳差
• 小腹：坠痛
• 舌象：质淡，体胖大，边见齿痕
• 苔象：薄白
• 脉象：濡缓

辨证与治疗

• 辨证：脾胃虚弱，运化失职

治疗方案