多系统萎缩中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 主诉：排尿困难，间断性遗尿3年，双下肢无力1年余
- 就诊时间：2016年7月6日
病史
- 既往史：既往体健，否认药物、食物过敏史，否认家族遗传病病史。
- 现病史：3年前患者无明显诱因下偶尔出现小便失禁，并逐渐出现排尿困难。1年前因排尿困难，小便难以解出，小腹胀满，诊断为“尿潴留、神经源性膀胱”，予针灸、鼠神经生长因子营养神经等治疗，患者排尿困难好转出院。出院后排尿困难逐渐加重，出现双下肢无力，行走困难，左侧明显，行走拖拽，并逐渐出现左上肢无力。半年前患者逐渐出现言语欠清晰，小便困难逐渐加重，在外院规律服用金刚烷胺片（0.1g/次，2次/d）、吉米司兰片（5mg/次，2次/d），症状无明显改善出院。为求中医系统诊治来我院就诊。
体征
- 生命体征：T37.1℃，P92次/min，R19次/min，血压：卧位152/100mmHg，立位98/76mmHg
- 神经系统检查：
- 神志清楚，右利手，言语欠清晰，思维力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常
- 双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏
- 双侧额纹、鼻唇沟对称存在，伸舌居中
- 四肢肌容积正常，四肢肌张力正常
- 右上肢肌力5级，左上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左下肢肌力3级
- 全身深浅感觉对称存在
- 双侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射（++）
- 双侧霍夫曼征、罗索里摩征(-)
- 双侧巴彬斯基征(+)
- 双手姿势性震颤
- 指鼻试验、轮替试验尚可
- 跟-膝-胫试验稳准
- 颈软,无抵抗
辅助检查
- 头颅MRI：右颞极蛛网膜囊肿,双侧上颌窦多发囊肿
- 尿培养及药敏试验：大肠埃希菌感染,为多重耐药菌感染,无敏感药物治疗
中医诊断
- 中医诊断：癃闭,脾气不升证
- 西医诊断：多系统萎缩;尿路感染(多重耐药菌感染)