中医医案
患者信息
- 性别: 男
- 年龄: 81岁
- 初诊日期: 2009年3月16日
主诉
大便时溏时泻10a余。
现病史
- 病程: 10a余前夏因饮冷水导致大便溏泻，伴腹痛、腹胀、不思饮食。
- 治疗经历: 曾服用多种抗生素，病情好转，但每遇受凉、劳累或进食油腻、寒凉、不易消化的食物即腹泻，反复不愈，逐渐加重。
- 检查结果: 曾于当地某医院行肠镜检查，提示为慢性结肠炎。
现症
- 大便: 溏泄，2～4次/d，有时夹有未消化食物。
- 腹部症状: 隐痛，腹胀。
- 消化系统: 纳差。
- 全身症状: 神疲乏力，面色萎黄，形体消瘦。
- 舌象: 舌质淡、体胖大、边见齿痕，苔薄白。
- 脉象: 脉濡缓。
西医诊断
慢性结肠炎。
中医诊断
- 诊断: 泄泻
- 辨证: 脾胃气虚、健运失职