杜建医案
案例基本信息
- 医案编号：041H004
- 患者：刘某，男，8岁
- 初诊日期：2008年9月5日
- 二诊日期：2009年9月10日
主诉
反复咳嗽四个月，加剧十天，伴发热疲惫。
病史
- 反复咳嗽、流涕：四月余
- 10日前外出后发热：咳嗽更甚，伴有恶心，痰少许，色微黄
- 自觉疲乏无力：嗜睡，纳可，二便调
- 体检：扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，心音正常
诊查
- 症见：发热、咳嗽伴有恶心，时感疲乏无力，神情疲惫，痰少许，色微黄，纳可，便可
- 舌象：澹红，苔薄
- 脉象：细数
诊断
- 证属：正气不足，风热犯肺
- 辨证依据：
- 孩提稚童，脏腑柔弱，血气未实，《内经》谓“两虚相得，乃客其形”，故见反复咳嗽，流涕数月不愈
- 初诊时又感受风热之邪，阳气奋起抗邪，抑郁于表，故见发热
- 邪热耗伤人身正气，加之素体虚弱，故觉疲乏无力，嗜睡