医案整理
基本信息
- 患者姓名：陶某
- 性别：女
- 年龄：43岁
- 初诊日期：2009年9月10日
主诉
咳嗽、鼻塞、流涕1周。
现病史
自诉1周前由于受凉后出现鼻塞、流涕、畏寒，口服强力感冒片、头孢氨苄胶囊（均为每日3次，每次3片）后症状逐渐缓解，近日出现咳嗽，咳少许白质痰，夜间尤甚，伴咽痒，时有口干，无胸闷、胸痛，无恶寒发热，无头晕及头痛，无乏力。起病以来精神尚可，饮食一般，睡眠较差，小便调，大便干结，平均3日解1次。
既往史
- 无特殊疾病史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 否认手术及外伤史
- 否认药物过敏史
体格检查
- 神清，双眼睑无水肿
- 血压：122/78mmHg
- 双肺呼吸音粗，右下肺底可闻及少许湿啰音
- 心率：78次/分，律齐，心界无扩大，心脏未闻及明显杂音
- 腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及
- 双下肢不肿
- 舌红，苔薄黄，脉浮
辅助检查
- 胸部正侧位片示双肺纹理增粗，气管炎表现
中医诊断
- 咳嗽-风燥伤肺
西医诊断
- 慢性支气管炎