医案整理

基本信息

• 姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：38岁
• 初诊时间：2002年7月18日
• 主诉：口舌生疮两个月

现病史

患者两月前开始口舌生疮，一直服中西药治疗未愈。现症见：

• 舌尖和口唇内有溃疡
• 灼热，疼痛难忍，不能进食
• 口苦口臭
• 烦躁易怒
• 大便五日未行
• 小便黄，尿有灼热感

体征

• 舌尖和下唇内侧各有一个0.1~0.2cm大小溃疡，四周红肿，中间基底凹陷，溃疡表面覆盖黄苔

中医诊断

• 诊断：口疮（心脾火盛证）
• 西医诊断：口腔溃疡

辨证

• 证型：心脾火盛，循经上炎，腐肉生疮

治疗方案