萎缩性残胃炎伴贲门炎医案
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：河北省邢台地区南和县水利局工人
- 入院日期：1990年1月10日
- 病历号：32833
病历摘要
- 主诉：间断性胃脘胀满、隐痛7年，加重2个月。
- 现病史：7年前因饮食无规律出现胃脘胀满、隐痛，就诊于河北省医院，胃镜提示胃癌，行胃大部切除术。术后间断服用维酶素、猴头菌片、胃复安、盖胃平等药物，仍时有烧心，胃脘胀满不适感。2月前，患者又感胃脘隐痛、胀满，伴烧心、嗳气，以夜间为甚，到省医院就诊，做胃镜诊断为：①十二指肠炎伴胆汁返流，②残胃炎（胃体），③萎缩性胃炎（胃底）。服用胃舒平、维酶素等药物1月余，效果不显，而来我院住院治疗。
- 主症：胃脘胀满、隐痛，烧灼感，夜间为甚，后背沉重，大便日行2~3次，便溏，时有恶心、头晕，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。
- 既往史：既往体健，性格温和，嗜好烟酒，父亲患食道癌去世。
体格检查
- 体温：36.2℃
- 脉搏：68次/分
- 呼吸：19次/分
- 血压：14/9kPa
- 发育正常，营养中等，全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及，咽不充血，心肺未见异常，腹正中可见手术疤痕，剑突下压痛，肝大、肋下1cm，移动性浊音（-），肠鸣音正常存在，四肢及神经系统检查未见异常。
实验室检查
- 血红蛋白：12.2g/dl
- 白细胞：3700/mm³
- 中性粒细胞：33%
- 大便常规：(-)
- 小便常规：(-)
- 血沉：4mm/h
- 肝功及澳抗：正常
- 血糖：86mg%
- 血脂检查：正常
- X线检查：心肺未见异常
- 心电图：正常
- B超：肝、胆、脾、胰、肾均未见异常
- 1990年1月7日胃镜检查：食管（-），贲门距门齿45cm小弯有一0.7cm圆丘状隆起，顶部糜烂，盖有白色分泌物。胃底及胃体：残部粘膜充血、发红，暗红色血管显露，表面有黄色粘液，吻合口充血、发红，有息肉状隆起，肠腔通畅，诊断：萎缩性残胃炎，吻合口炎。病理（编号10998)诊断：（贲门、吻合口）粘膜呈慢性炎症。
中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛
西医诊断
- 西医诊断：萎缩性残胃炎，十二指肠炎