脾虚气滞证医案
患者信息
- 姓名：朱某
- 性别：男
- 年龄：59岁
- 籍贯：广西桂林
初诊
- 日期：1986年3月6日
- 主诉：胃脘痛反复发作30年，加重半个月。
- 临床表现：
- 1956年因过度疲劳加之饮食不当后出现胃脘疼痛，大便柏油样改变，在某部队医院诊断为“十二指肠球部溃疡”，住院后痊愈。
- 1972年因受寒诱发胃痛，时有烧心，疼痛每于进食后两小时发作。
- 1982年胃痛逐渐转变为持续性隐痛，烧心，不反酸。
- 1985年6月因胃痛加重住入某省级医院，胃镜诊断为“胃窦部多发性溃疡、浅表一萎缩性胃炎”。
- 半个月前因饮食不当胃痛再次加重，现胃脘灼热，时作隐痛，喜按，劳累后更加明显，纳差，每餐进食仅100g左右，且食后脘中饱胀，口干苦，喜温饮，稍嗳气，不反酸，大便、小便可，寐可，舌质澹紫，苔白微腻，脉弦细。
- 复查胃镜：
- 球部变形，黏膜红白相间，以红为主，其前、后壁均可见一蚕豆大小肿胀黏膜，其后壁的黏膜上可见一0.5×0.3cm2线形溃疡，薄白苔。
- 幽门口变形，中量反流，开合可，其小弯侧可见一绿豆大小浅表溃疡。
- 胃窦红白相间，其小弯以白为主，其大弯可透见蓝色血管。
- 胃角、胃体均充血。
- 胃窦蠕动、贲门口及食管无异常。
- 诊断：
- 中医病名：胃痛。
- 中医辨证：脾虚气滞证。
- 西医病名：胃、十二指肠球部复合性溃疡，胃窦浅表一萎缩性胃炎，十二指肠炎。