周某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 职业：作家
- 住址：乐山市
- 初诊日期：2001年5月8日
主诉
右上腹及剑下疼痛20天。
现病史
20天前，因郁怒、过食肥甘厚味后出现右上腹及剑下疼痛，阵发性加重，且向右肩背放射，时有寒热，口苦咽干，心烦欲呕，不思饮食，皮肤巩膜不黄。到乐山某医院求治，诊断为“胃炎”，予胃必治、多酶片、藿香正气液和中药（方药不详）治疗1周，病情加重，右上腹及剑下剧痛难忍，即来我院就诊。B超检查示：胆囊慢性炎变、胆总管上段结石约1.2cm;血常规：WBC10.8×10*9/L、N0.81。门诊以“慢性胆囊炎急性发作、胆总管上段结石”收入院，予头孢唑林、阿米卡星等输液治疗10余天，效果不显。建议手术治疗，但患者本人不同意，转余诊治。
现在症
- 症状：右上腹及剑下绞痛难忍，向右肩背放射，阵发性加剧，发热，口苦，咽干欲冷饮，心烦喜呕，不思饮食，小便黄，大便秘结，2~3日1次。
- 体征：体温38.1℃，精神差，痛苦貌。右上腹及剑下压痛明显，无肌紧张及反跳痛，墨菲征阳性。
- 舌脉：舌质红，苔薄黄腻，脉弦。
既往史
8年前B超检查显示胆汁分泌减少，半年前体检时发现患慢性胆囊炎，症状不显，未经医治。
个人史
近50年不食早餐，素嗜烟酒及肥甘厚味。
西医诊断
- 慢性胆囊炎急性发作；
- 胆总管上段结石。
中医诊断
诊断：胆胀。
辨证
辨证：邪郁少阳，湿热蕴结。