医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：13岁
- 籍贯：湖南长沙市
- 就诊日期：2014年9月17日
主诉
颈部受伤后疼痛，右倾，活动受限1天。
现病史
- 受伤时间：2014年9月16日晚7点半左右
- 受伤情况：不慎摔伤头颈部
- 症状：颈部疼痛，颈部右倾，活动受限
- 诊断：寰枢关节半脱位
- 治疗情况：未做任何处理
- 就诊情况：今日来本院就诊
一般情况
- 一般情况：患者一般情况可，食纳可，二便调
检查
- 体征：急性痛苦面容，颈部右倾，活动受限，左侧颈部压痛
- 舌象：舌澹红，苔薄白
- 脉象：脉弦
- 影像学检查：外院X线片示寰枢关节半脱位
- 实验室检查：血常规、尿常规、大便常规正常
诊断
- 诊断：寰枢关节半脱位