医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 初诊日期：2010年7月12日
主诉与病史
- 主诉：慢性腹泻3年，加重1年。
- 病史：2004~2007年从事厨师行业期间吃喝无节制，饮食失调，于2007年开始出现慢性腹泻。西医治疗未见明显好转，腹泻反复发作，近1年来病情加重。
体征与检查
- 现症：大便溏泄，每天4~5次，腹隐痛，疲倦乏力。
- 舌象：舌质澹红苔澹黄。
- 脉象：脉缓少力。
- 体查：腹软，左下腹轻压痛。
- 辅助检查：结肠镜检查诊断为“慢性结肠炎”。
辨证分析
- 辨证：饮食失调损伤脾胃，脾虚运化失职，水谷不化，湿热内生，故大便溏泄反复发作；脾居中焦，为气血生化之源，脾虚则中气不足，故疲倦乏力；舌质澹红，脉缓少力为中气不足之象，舌苔澹黄、腹隐痛是脾虚湿滞，兼有化热之象。
- 中医诊断：泄泻（脾胃气虚，兼夹湿热）。