李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 职业：工人
- 初诊日期：1986年3月14日
主诉与病史
- 主诉：脘腹胀伴胸部发作性憋闷，持续半年。
- 病史：
- 1985年9月5日，纤维胃镜检查发现食道上段25cm处后壁有一1cm圆形肿块突入腔内，顶较大，底较细，色白而光滑。
- 病理检查：食道小块鳞状上皮伴增生及黏膜下出血，十二指肠小块黏膜组织慢性炎性变。
- 患者得知后思想负担较重，自此即感胸部发作性憋闷，时而心情烦躁，坐卧不安。
- 1986年2月26日，纤维胃镜复查结果与上次相同，食道病灶无明显发展和增大。
- 西医建议手术治疗，患者惧怕手术，特求诊于杜老师。
体征与舌脉
- 形体：略瘦
- 面色：苍暗
- 脘腹：时胀
- 胸：时憋闷
- 饮食：较平时略减
- 身困乏力
- 二便：正常
- 脉象：缓重按无力
- 舌象：红苔黄白相兼厚腻
诊断与辨证
- 西医诊断：食道小块鳞状上皮伴增生及黏膜下出血，十二指肠小块黏膜组织慢性炎性变。
- 中医辨证：
- 病因：此食道肿物系由痰瘀凝结不散而酿成。
- 症状：胸闷及脘腹胀是由于肝胃气滞所引起的痞证。