中度慢性萎缩性胃炎伴中度肠化、息肉
患者信息
- 姓名：鲁某某
- 性别：女
- 年龄：61岁
- 民族：汉族
- 职业：新疆巴州农业局干部
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1991年7月17日
- 病历号：38121
病历摘要
主诉
患者间断性胃脘及右上腹部疼痛30年，加重3个月。
现病史
- 既往史：
- 25年前曾患肾盂肾炎。
- 6年前做“十二指肠球部溃疡穿孔修补术”。
- 1年前查体发现“陈旧性肺结核已钙化”和“胸膜肥厚性粘连”。
- 家族史：无遗传病及同类病患者。
体格检查
- 体温：36℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：13/8kPa
- 发育正常，营养中等。
- 全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
- 浅表淋巴结不大。
- 咽部无充血。
- 胸廓对称无畸形。
- 心界不大，心率80次/分。
- 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
- 腹部平坦，上腹部压痛，肝脾未触及。
- 脊柱四肢及神经系统检查未见异常。
实验室检查
- 红细胞：412万/mm³
- 血红蛋白：10.9g/dl
- 白细胞：6000/mm³
- 中性粒细胞：62%
- 淋巴细胞：38%
- 血小板：10.2万/mm³
- 尿常规：(-)
- 大便常规及潜血：(-)
- 空腹血糖：60mg%
- 血沉：13mm/h
- 胃泌素：86pg/ml
- 肝功能正常
- HBsAg：(-)
- 血脂五项：均在正常范围
- 乙肝五项：均正常
- X线检查：右上肺钙化灶，右侧膈角粘连。
- 心电图：窦性心动过缓，余未见异常。
胃镜检查
- 1986年6月24日：食管贲门下端3点处可见一片状糜烂，胃底穹窿部可见点片状充血。胃体粘膜潮红，胃窦可见局限性粘膜下血管显露，粘膜红白相间、粗糙。幽门形状变形，开闭可，可见两条粗大皱襞且有新鲜出血，十二指肠球部大弯侧似3个息肉样隆起及轻度糜烂，小弯侧前壁均见小片状糜烂。
- 1987年9月15日：食道、贲门、胃底均(-)，胃体粘膜花斑状充血。胃窦粘膜红白相间，幽门变形。十二指肠球腔变形，粘膜广泛充血伴轻度水肿。
- 1989年10月31日：食管贲门下端齿状线模煳不清。胃底粘膜轻度充血，胃体粘膜色泽红。胃角粘膜纹理紊乱，粗糙且有隆起。胃窦粘膜皱襞有散在颗粒，粘膜红白相间。幽门可见，开闭尚可，粘膜皱襞持续伸入，幽门口充血糜烂，十二指肠球部充血水肿，前壁霜斑样溃疡。
- 1991年7月29日：食管(-)，贲门(-)，胃底粘膜红白相间，以白为主，血管显露，穹窿部有一个直径4mm半圆形息肉，表面光滑，胃体粘膜呈花斑状，以红为主，有散在陈旧出血点。胃窦粘膜粗糙，呈重度红白相间改变，以白为主，可见暗红色血管，表面有弥漫性结节及颗粒状隆起，并可见散在点状糜烂。幽门水肿。
- 1991年10月26日：食管（一），贲门（一），胃底粘膜水肿，轻度红白相间，穹窿部见一2mm直径大半圆隆起，胃体粘膜轻度充血，皱襞规则，胃角拱形、光滑，胃窦粘膜稍粗糙，呈中度红白相间，红多白少，可见散在充血性红色斑丘状隆起，未见血管，幽门水肿，开闭尚可。十二指肠球腔及降段粘膜水肿。
- 1992年4月16日：食管光滑，通畅。贲门粘膜色泽正常，开闭良好。胃底、胃体粘膜色泽不均，可透见粘膜下血管，穹窿部可见一约0.1×0.1厘米白色隆起，胃体粘膜橘红色，皱襞规则，粘液湖量中，色清。胃角拱形，光滑。胃窦粘膜花斑状，大部以红为主，粘膜粗糙，未见粘膜下血管。幽门前区粘膜水肿，幽门可见，形状圆，开闭尚可。十二指肠球粘膜及降段轻度水肿。
中医诊断
- 胃脘痛
西医诊断
- 中度慢性萎缩性胃炎，伴肠化
- 胃底息肉
- 十二指肠炎