类风湿关节炎医案

患者基本信息

• 姓名：范某
• 性别：男
• 年龄：81岁
• 职业：退休教师
• 入院时间：2013年5月13日
• 主诉：反复多个关节肿痛1年余，加重1月余

入院情况

1. 主要症状

• 多个关节肿胀、热痛，累及双肩、双腕关节、双侧近指、掌指、双踝关节
• 晨起有关节僵硬感
• 手指屈伸不利，疼痛以双肩为甚，肿胀以双踝明显
• 无头晕头痛，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无恶寒发热
• 颈项部胀痛
• 纳可，口干喜饮，口苦，寐差

2. 体征

• 体温：36.9℃
• 心率：108次/分
• 呼吸：20次/分
• 血压：144/86mmHg
• 神清，精神欠佳，表情痛苦
• 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
• 心率108次/分，律齐，无杂音
• 双下肢轻度水肿
• 四肢肌力肌张力正常，浅深感觉基本正常，双侧腱反射对称(++)
• 双肩、双腕关节、双侧近指、掌指关节轻度肿胀，压痛明显，手指屈伸不利
• 双踝重度肿胀，局部轻度压痛
• 舌质红，少苔，色黄，脉细数

3. 既往史

• 高血压病
• 2型糖尿病
• 骨质疏松症

4. 个人史

• 否认肝炎、肺结核等传染病史
• 有窦性心动过速
• 无外伤、输血及中毒史
• 未询及药物及食物过敏史

5. 入院诊断

• 中医诊断：痹证（肝肾亏虚，湿热痹阻）
• 西医诊断：
  1. 类风湿关节炎
  2. 2型糖尿病
  3. 高血压病2级，极高危组

治疗方案