医案整理

一、基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：41岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：干部
• 初诊时间：2005年4月11日

二、主诉

经期小腹坠胀灼痛两年余。

三、现病史

• 病程：患者于2003年1月因孕8周行人工流产，术后第五天开始出现下腹痛，自服甲硝唑、益母草膏、妇炎净胶囊等抗炎治疗症状缓解，未就诊，阴道流血淋沥10天方净。
• 症状：此后每逢经期出现下腹灼热疼痛，月经周期缩短为2528天，经期延长为710天，经血经量较前增多（用15张卫生巾)，血块多，伴腰骶坠胀，自觉发热。平素带下量多色黄，下腹偶感隐痛，伴腰骶坠胀感，曾自服抗生素，效不佳。
• 舌象：舌红苔黄
• 脉象：脉滑数

四、经孕史

• 初潮年龄：13岁
• 月经周期：46/2833天
• 经量：中等
• 痛经：无
• 平素白带：正常
• 末次月经：2005年3月23日，9天净
• 生育史：G3P1,12年前顺产一男婴，生育前人流1次，末次妊娠2003年，行人流
• 避孕方式：避孕套避孕

五、妇科检查

• 阴道：畅，分泌物多，色黄
• 宫颈：中度糜烂
• 子宫：正常大小，后位，活动度差，轻压痛，后穹隆部及数个黄豆大小触痛结节，宫骶韧带增厚，左附件区增厚，活动度差，轻压痛
• B超：子宫后位，6.7cm×5.2cm×3.8cm大小，肌层回声不均，左附件区见一4.0cm×3.7cm大小包块，内为低回声

六、辨证与治法

• 诊断：子宫内膜异位症（巧克力囊肿）
• 证型：湿热内蕴

治疗方案