杨某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：48岁
• 初诊日期：1992年4月16日

病史

• 患者患有慢性咳嗽，咯黄脓痰，偶有血痰，病程10余年。
• 经支气管镜检查确诊为双下肺支气管扩张症。
• 长期中西医治疗，仅能短暂控制症状，但不能稳定病情。

初诊症状

• 咳嗽痰多，日夜约30余口，黄脓痰占1/3，未见痰血。
• 伴胸闷憋气，有时咳引胸痛。
• 怯寒肢冷，易自汗，易感冒。
• 神倦乏力，形体消瘦。
• 面色暗滞，口唇暗红。
• 舌质偏红暗，苔黄白厚腻。
• 脉虚弦滑近数，右关弦滑，右寸细滑。

诊断与治则

• 证属气阳虚弱，痰热郁肺，瘀阻肺络。
• 先治痰热标实。

初诊方药

• 生麻黄 10g
• 南杏仁 10g
• 黄芩 10g
• 生甘草 10g
• 金荞麦根 30g
• 白毛夏枯草 20g
• 浙贝母 15g
• 桔梗 30g
• 海蛤壳 20g
• 生黄芪 30g
• 白术 15g
• 瓜蒌壳 15g
• 广郁金 15g

二诊

• 服药7剂，自觉痰易排出，胸闷憋气减轻，黄脓痰略有减少，痰量如前。
• 嘱原方续服14剂。

三诊

• 黄脓痰每日3～5口，以白黏痰为主，痰量减少不明显，以早晨及午后痰量较多。
• 黄苔减少，以白厚腻苔为主。
• 舌质暗红，脉象虚弦滑，已无数象。
• 痰热证候基本控制，改为温阳宣通，补益肺脾，佐祛痰清热论治。

三诊方药

• 生麻黄 10g
• 鹿角霜 20g
• 肉桂 6g（入煎）
• 炮姜炭 10g
• 炒白芥子 10g
• 熟地 15g
• 生甘草 10g
• 生黄芪 30g
• 西党参 30g
• 白术 15g
• 广陈皮 10g
• 全当归 10g
• 败酱草 15g
• 白毛夏枯草 15g
• 桔梗 30g

四诊

• 服上方7剂，痰量减少1/3，厚腻苔亦见减少，体力增强，自汗基本消除，未见有不良反应。
• 嘱原方续服，观察可否持续施用温阳宣通方药。

五诊

• 连续服上方30余剂，诉疗效甚佳，痰量日仅十余口，黄痰已消失，胸闷憋气已除，精神大为改善，饮食亦增，二便正常。
• 舌质偏暗红，舌苔薄腻，面色、口唇已无暗滞现象。
• 脉细滑，右关弦滑之象显著缓和。

按语

• 本案始见本虚标实证候突出，根据“急则治其标”的法则，先治痰热标实。

• 在组方择药过程中，又充分注意“攻邪不伤正”和“攻补兼施”的原则，故方中又加用了黄芪、白术以扶正。

• 生黄芪与桔梗相配，有利于升提肺气，以提高排痰力度。

• 三诊时痰热标实证候基本控制，已呈现应用“温阳宣通”治支气管扩张症的极好时机，从而果断地施用阳和汤合补中益气汤加减，以温阳宣通，补益肺脾。

• 由于支气管扩张症的病理基础决定了“生痰”与“排痰”始终是一对突出矛盾，而且全程显现，通过合理治疗可减少矛盾的激化，控制反复感染的发生。

• 在“温阳宣通”的同时，仍然注意“清痰热”和“排痰”的有机结合，从而解决顾此失彼的被动状态。

• 由于支气管扩张症患者“脾虚失运”和胃纳不佳的证候长期存在，故保护脾胃生机和防止胶质滋腻碍胃的现象出现，方中将鹿角胶改为鹿角霜，既可避免碍胃，又可防止出血。

• 患者已接受治疗二年余，未出现既往反复发作和频繁感染状况，咯血痰未再发生，病情稳定，体重增加，生活质量明显提高，说明坚持以中医药理论为指导，大力在继承的基础上创新，对提高中医药的疗效、开创新的治疗思路具有重要的现实意义。