李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：4岁9个月
- 初次查房日期：2003年1月13日
主诉
- 反复血尿50余天
- 咳嗽1月
- 发热皮疹1天
体征
- 神清神疲
- 颜面胸背满布黯红色丘疹，部分融合
- 咽充血
- 双侧扁桃体I°肿大
- 双颊黏膜可见麻疹黏膜斑
- 心率115次/分，律齐音可，未闻杂音
- 双肺呼吸音粗
- 腹水征阴性
- 双下肢无浮肿
- 舌质红，苔薄黄，脉数
辅助检查
- 尿常规：隐血2+，红细胞3+
欧老查房意见
- 女孩，4岁9个月
- 以反复血尿50余天，咳嗽1月，发热皮疹1天为主症
- 查体可见双颊黏膜麻疹黏膜斑
- 尿常规：隐血2+，红细胞3+
- 舌质红，苔薄黄，脉数
中医诊断
- 麻疹
- 肺炎喘嗽
- 尿血
辨证
- 风热伤络
- 痰热蕴肺
- 邪入肺脾