贲门癌术后、化疗后医案

基本信息

• 患者姓名：陈某
• 性别：男
• 年龄：68岁
• 初诊日期：2005年10月17日
• 病情：贲门癌术后1年余复发

初诊情况

1. 主诉

• 上腹部胀闷不适
• 黑便
• 乏力

2. 体征

• 面色萎黄
• 形体消瘦
• 声音低怯
• 舌质澹红，苔薄白
• 脉沉细

3. 辅助检查

• 胃镜提示：贲门右下小管侧可见3.0×4.5cm大小不规则溃疡，上覆白苔、质软，触之易出血，周围黏膜出血水肿
• 病检提示：中分化腺癌

4. 治疗方案

• 方剂：枳朴六君子汤化裁
• 药物：
  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 太子参30g
  • 白术15g
  • 茯苓30g
  • 陈皮10g
  • 半夏10g
  • 乌蛇10g
  • 蜈蚣2条
  • 土鳖10g
  • 黄芪60g
  • 女贞子30g
  • 重楼10g
  • 忍冬藤30g
  • 炒麦芽30g
  • 延胡索30g
  • 川楝子15g
• 煎服方法：12剂，水煎400ml，早晚分服
• 医嘱：忌食辛辣刺激食物

二诊情况

1. 服药后反应

• 胃脘部胀闷好转
• 偶感不适
• 全身乏力
• 呃逆
• 口干

2. 体征

• 舌质红，苔黄腻
• 脉细滑

3. 治疗方案

• 方剂：枳朴六君子汤化裁
• 药物：
  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 太子参30g
  • 白术15g
  • 茯苓30g
  • 陈皮10g
  • 半夏10g
  • 乌蛇10g
  • 蜈蚣2条
  • 土鳖10g
  • 黄芪60g
  • 女贞子30g
  • 重楼10g
  • 忍冬藤30g
  • 炒麦芽30g
  • 延胡索30g
  • 川楝子15g
  • 鸡内金15g
  • 败酱草30g
• 煎服方法：12剂，水煎400ml，早晚分服
• 医嘱：忌食辛辣刺激食物

三诊情况

1. 服药后反应

• 精神好转
• 胃脘部不适缓解
• 夜间口干
• 纳可，眠可，二便调

2. 体征

• 舌质红，舌苔白腻
• 脉濡缓

3. 治疗方案

• 方剂：枳朴六君子汤化裁
• 药物：
  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 太子参30g
  • 白术15g
  • 茯苓30g
  • 陈皮10g
  • 半夏10g
  • 乌蛇10g
  • 蜈蚣2条
  • 土鳖10g
  • 黄芪60g
  • 女贞子30g
  • 重楼10g
  • 忍冬藤30g
  • 炒麦芽30g
  • 延胡索30g
  • 川楝子15g
  • 鸡内金15g
  • 败酱草30g
  • 半枝莲30g
• 煎服方法：12剂，水煎400ml，早晚分服
• 医嘱：忌食辛辣刺激食物

四诊情况

1. 服药后反应

• 颜面及潮红、瘙痒
• 一般情况可
• 纳食可
• 夜休可，二便调

2. 体征

• 舌质暗红，舌苔黄腻
• 脉滑

3. 治疗方案

• 方剂：枳朴六君子汤化裁
• 药物：
  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 太子参30g
  • 白术15g
  • 茯苓30g
  • 陈皮10g
  • 半夏10g
  • 乌蛇10g
  • 蜈蚣2条
  • 土鳖10g
  • 黄芪60g
  • 女贞子30g
  • 重楼10g
  • 忍冬藤30g
  • 炒麦芽30g
  • 延胡索30g
  • 川楝子15g
  • 鸡内金15g
  • 败酱草30g
  • 半枝莲30g
  • 全虫10g
  • 蝉衣10g
  • 姜虫10g
• 煎服方法：12剂，水煎400ml，早晚分服
• 医嘱：坚持治疗，注意饮食，定期复查

按语

• 按语：脾胃虚弱，运化失司，水湿停留，阻气碍血，而致血瘀，湿瘀交阻，聚而成积，则发为胃积。六君子汤为治疗脾胃虚弱之代表方，具有健脾益气，调理脾胃作用。针对本案病因病机,以六君子为基础,加化瘀解毒之品,使正盛邪祛,络通结散。谢老常说,消化道肿瘤多为脾胃亏虚,瘀血内阻,扶正祛邪为其治疗关键。肿瘤的发生多与正气不足有关，正虚则邪留，正盛则邪不侵，因此六君子汤亦可称为治疗肿瘤的要方。