谢某医案
一诊
基本信息
- 患者：谢某，男，63岁
- 初诊日期：2011年6月15日
病史
- 主要症状：上腹部胀满不适5年余，近1月来腹胀加重，伴上腹部隐痛，尤以饥饿时明显，有时半夜痛醒。
- 既往治疗：服中西药物多种，西药多为雷贝拉唑、果胶铋等抑酸保护胃黏膜剂，中药多为木香、沉香、枳实、槟榔、大腹皮等行气之药。
- 西医诊断：①多发十二指肠球部溃疡（前壁见一枚约1.3cm×1.1cm溃疡，底覆污苔，周围黏膜水肿；另见三枚表浅溃疡，周边可见新生上皮组织)；②反流性食管炎（齿状线上方见一片状溃疡)；③浅表性胃炎（胃窦黏膜红白相间，以红为主）。
- 中医辨证：气滞血瘀，胃气上逆。
诊查
- 体征：身体偏瘦，舌质澹，苔白而润，舌边有瘀点，脉沉细，上腹部柔软，剑突下无压痛。