蔡某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：73岁
• 职业：退休
• 婚姻状况：已婚
• 籍贯：南京
• 初诊日期：2009年7月24日

主诉

耳鸣头昏2年。

病史

• 既往病史：高血压病史
• 既往治疗：2007年脑梗死后，耳鸣如闭，头昏寐差，曾在内科、五官科服用中西药物欠效

本次就诊症状

• 新症状：入夏以来，神倦乏力，视物模煳
• 舌象：舌红
• 苔象：苔腻
• 脉象：脉细

诊断

• 中医诊断：肝肾阴虚，心火上扰，心神不宁
• 西医诊断：高血压病，脑梗死

治疗方案