刘某颈肌筋膜炎医案
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 职业：会计
- 就诊日期：2008年2月16日
主诉
颈项疼痛1年，加重1个月。
现病史
- 患者近1年来常感颈项僵痛、头晕，伏案工作时间稍长即感疼痛加重。
- 每日工作时，需左手拍打后颈方舒，且伴腰膝酸软，夜尿每晚2~3次，记忆力减退。
- 外院行颈部CT示：C3~C3椎间盘轻度膨出。
- 自行购买膏药外贴，疼痛有所好转。
- 1个月前因感冒后症状加重，颈部肌肉僵硬、疼痛，贴膏药无效，腰膝酸软。
体征
- 患者身体消瘦，精神尚可，面色白。
- 颈项部压痛，活动时关节有声，双下肢乏力。
- 舌质澹，舌尖见瘀点，苔白滑。
- 左寸细软，左关郁涩，左尺沉细，右寸浮紧，右尺沉细。
诊断
- 西医诊断：颈肌筋膜炎（颈肌纤维组织炎）
- 中医诊断：肝肾亏虚，风寒外束型
辨证
- 辨证分析：患者素体肝肾亏虚，肾主骨、肝主筋，肝肾亏虚则筋骨痿软，颈部关节松弛，活动度加大。从事会计工作，每日伏案数小时，内有不足之体，外有伏案之因，故病情有增无减。近1个月因受凉感冒，风寒外袭膀胱经，寒性收引，故出现颈项僵痛；气血不能上输于脑，故脑失濡养而头晕。左寸细弱伴左尺沉细为肝肾亏虚之象。