医案整理

基本信息

• 患者姓名：龚某某
• 性别：女
• 年龄：27岁
• 婚姻状况：已婚
• 住址：湖南省浏阳市职工
• 就诊日期：2009年5月7日

初诊（2009年5月7日）

1. 主诉

妊娠已2个月余，感胸闷胁痛，恶心呕吐，吐出苦水或酸水，嗳气叹息，头胀头晕，精神抑郁，面色苍黄，小便较黄，大便稍干。

2. 舌脉

• 舌苔：薄黄
• 舌边：鲜红
• 脉象：弦而滑

3. 辨证

肝郁气滞，木火上炎。

4. 治法

疏肝解郁，和胃降逆。

5. 方药

• 苏叶：3g
• 黄连：2g
• 法夏：3g
• 竹茹：5g
• 陈皮：5g
• 砂仁：3g
• 菊花：3g
• 甘草：3g

6. 用药说明

2剂，水煎服。

二诊（2009年5月9日）

1. 病情变化

服药后症状已明显好转，胸闷胁痛，恶心呕吐均明显减轻。

2. 处方

• 麦冬：5g
• 黄连：2g
• 法夏：3g
• 竹茹：5g
• 陈皮：5g
• 砂仁：3g
• 菊花：3g
• 甘草：3g

3. 用药说明

2剂，水煎服。

三诊（2009年5月11日）

1. 病情变化

服药后胸闷胁痛，恶心呕吐等症已基本消除，舌苔薄白，舌质澹红，脉沉稍弦。肝气渐舒，木火渐消。

2. 处方

• 麦冬：5g
• 黄连：2g
• 法夏：3g
• 竹茹：5g
• 陈皮：5g
• 砂仁：3g
• 菊花：3g
• 甘草：3g

3. 用药说明

2剂，水煎服。

四诊（2009年6月13日）

1. 病情变化

服药后胸闷胁痛，恶心呕吐等症已消除，舌苔薄白，舌质澹红，脉沉缓。肝气已舒，木火平息。

2. 处方

• 麦冬：5g
• 党参：6g
• 竹茹：5g
• 陈皮：5g
• 砂仁：3g
• 菊花：3g
• 甘草：3g

3. 用药说明

3剂，水煎服。

五诊（2009年7月16日）

1. 病情变化

患者食香纳佳，精神饱满。舌苔薄白，舌质澹红，脉沉而缓。已获临床痊愈。

2. 备注

7个月后生一女婴，母子平安。

按语

本例妊娠已2月余，感胸闷胁痛，恶心呕吐已数日。是肝郁气滞，木火上炎，逆而犯胃所致。《灵枢·经脉篇》曰：“肝所生病者，胸满呕逆。”因为肝脉挟胃贯膈，肝气上逆犯胃，故胸满呕逆。肝与胆相表里，肝气既逆，胆火亦随之而升，故呕吐苦酸，脘闷胁痛。肝气郁结，而气机欲得疏达，故时有嗳气叹息。木火上炎，逆走清窍，故头胀头晕。舌苔黄，舌边红，脉弦滑亦为肝郁气滞，木火上炎之象。治当疏肝解郁，和胃降逆。方用《温热经纬》“苏叶黄连汤”加味。方中苏叶和胃止呕；黄连，竹茹清热降逆；法夏降逆止呕；陈皮，砂仁行气止呕；菊花疏肝清热；甘草补中和胃。诸药配伍，共奏疏肝解郁，和胃降逆之功。