李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 职业：市民
- 住址：乐山市
- 初诊日期：1998年1月6日
主诉与现病史
- 主诉：乏力、纳差1周，伴身目发黄、小便黄4天。
- 现病史：1周前因淋雨受凉后感体倦乏力、饮食减少，无畏寒发热、呕吐腹泻、身目发黄等，自认为“感冒”，购抗病毒冲剂、感冒清治疗，3天后病情无好转，且倦怠乏力、纳差更明显，伴目黄、身黄，小便黄如浓茶，口苦，口腻，大便稀溏、2~3次/日。到市某医院就诊，诊断为急性黄疸型肝炎，服中药治疗2剂后，病情仍无明显好转。到该院复诊，检查肝功能：TBIL 87μmol/L、DBIL 49μmol/L、ALT 385U/L、AST209U/L、GGT 154U/L、TP 75g/L、ALB 46g/L、A/G 1.6；HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+),HBV-DNA(+);抗HAV(-)。继续服中药治疗，病情加重，身目发黄加深，即到我处就医。
现在症
- 身目发黄如橘色
- 神疲乏力
- 纳呆
- 腹胀
- 口苦
- 口腻
- 小便黄如浓茶
- 大便稀溏、1~2次/日
- 精神差
- 全身皮肤、巩膜中度发黄
- 无肝掌、蜘蛛痣
- 腹软，肝肋下未扪及，肝区叩击痛，脾脏未触及
- 舌质红，苔黄腻，脉滑数
既往史
- 有HBsAg阳性史2年
西医诊断
- 慢性乙型肝炎（中度）
中医诊断
- 肝著
辨证
- 疫毒湿热蕴结