医案整理
基本信息
- 患者姓名：胡某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 职业：宾馆经理
- 就诊时间：1997年9月20日
- 就诊地点：乐山市
主诉
反复咯血6年。
现病史
- 发病时间：1991年冬季
- 主要症状：咳嗽、咳痰，痰中带血
- 治疗情况：在市某医院诊断为肺炎，经抗感染、止血治疗2周后痊愈。此后每年复发，以咳嗽、咯血为主，均经输液治疗可缓解。
- 复发情况：1997年9月，病情再次复发，咳嗽、咳少许稠痰，痰中带血或咯鲜血，每日约20~30ml。到市某医院住院，经X线胸片、胸部CT、结核抗体等检查均无异常，诊断为“咯血，原因不明”。经止血、抗感染治疗2周，疗效欠佳。
- 就诊情况：患者前来我处就医。
现在症
- 咳嗽，咳淡黄色稠痰，痰中带血，血痰夹杂，或咯少许鲜血，每日约5~10ml
- 口干欲饮，喉痒
- 小便淡黄，纳可，寐安，大便正常
- 精神差，双肺未闻及干湿啰音
- 舌质红，苔薄黄，脉弦数
- 吸烟史：10年，每日10~20支
西医诊断
- 咯血待诊
中医诊断
- 诊断：咯血
辨证
- 证型：燥热伤肺，肺络受损