医案整理
基本信息
- 患者姓名：苏某某
- 性别：男
- 年龄：8岁
- 职业：小学生
- 籍贯：湖南省沅陵县
- 就诊日期：1973年12月6日
主诉
高热、头痛3天。
现病史
- 发病时间：3天前
- 主要症状：发热，双侧腮部肿胀疼痛，咀嚼困难
- 治疗经过：在当地卫生院打针、服药效果不佳
- 病情发展：昨起发热加重，频呕食少，心烦躁扰，头痛项强，身倦昏迷
既往史
- 身体状况：一般，易于感冒
- 分娩情况：第一胎，足月平产
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史
体格检查
- 体温：40.2℃
- 心率：126次/分
- 血压：102/62mmHg
- 呼吸：28次/分
- 发育：正常
- 营养：中等
- 面容：急性热性病容，神志昏迷，精神萎靡，面色苍白
- 双侧腮部：隆起，质地较硬，有明显压痛
- 瞳孔：等大等圆
- 颈项：强硬
- 浅表淋巴结：无肿大
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 呼吸音：粗糙
- 心界：不大
- 心率：126次/分
- 腹部：平软，无压痛，肝脾无肿大
- 双肾区：无叩痛
- 双下肢：未见畸形及水肿
- 神经系统：双侧克氏征阴性，巴彬基氏征呈阴性
- 胸透：两肺纹理较粗
辅助检查
- 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，红细胞(-)，白细胞(-)
- 血常规：血红蛋白123g/L, 红细胞4.86×102/L, 白细胞9.12×10°/L, 中性粒细胞56%，淋巴细胞40%，大单核细胞3%，嗜酸性粒细胞1%
- 大便常规：黄干，原虫(-)，潜血试验：阴性
西医诊断
- 急性腮腺炎
- 病毒性脑炎？
中医诊断
- 辨证：毒热炽盛，内陷心包