医案整理
基本信息
- 患者姓名：侯某某
- 性别：男
- 年龄：9岁
- 职业：小学生
- 住址：湖南省泸溪县
- 就诊时间：1974年1月7日
主诉
发热、头痛1天。
既往史
- 健康状况：身体健康
- 分娩情况：第一胎，足月平产
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史
现病史
- 发病时间：凌晨3点左右开始恶寒发热，继则头痛，伴有头昏，上腹及双下肢疼痛，口渴喜饮，频频作呕，不思饮食
- 就诊时间：1974年1月7日上午10时
- 主要症状：
- 发热：体温升高至39.9℃
- 头痛
- 头昏
- 上腹及双下肢疼痛
- 口渴喜饮
- 频频作呕
- 四肢抽动
- 神志欠清，精神萎靡
- 小便短赤
- 大便未解
- 体征：
- 体温：40℃
- 心率：132次/分
- 血压：68/32mmHg
- 呼吸：36次/分
- 神志昏迷，精神萎靡
- 头颅无畸形，巩膜皮肤无黄染，眼结膜充血，两侧均有出血点
- 全身皮肤出血点明显，并有散在瘀斑
- 克氏征阳性
- 舌苔薄白，舌质红绛
- 脉细欲绝
辅助检查
- 血常规：
- 血红蛋白：126g/L
- 红细胞：3.84×102/L
- 白细胞：21.42×10°/L
- 中性粒细胞：82%
- 淋巴细胞：14%
- 嗜酸性粒细胞：4%
- 尿常规：
- 黄色清亮
- 蛋白(-)
- 糖(-)
- 红细胞(-)
- 白细胞(-)
- 大便常规：
- 黄色软便
- 黏液(-)
- 白细胞(-)
- 脓球(-)
西医诊断
流行性脑嵴髓膜炎（败血症型）
中医诊断与辨证
1. 初诊（1974年1月7日）
- 症状：
- 高热寒战
- 头痛头昏
- 恶心呕吐
- 口渴喜饮
- 不能进食
- 大便未解
- 小便短赤
- 面目红赤
- 神志昏迷
- 精神萎靡
- 烦躁不安
- 时有谵语
- 四肢抽搐
- 眼结膜两侧均有出血点
- 全身皮肤出血点明显，并有散在瘀斑
- 舌象：舌苔薄白，舌质红绛
- 脉象：脉细欲绝
- 辨证：气血两燔，热厥风动