雷某医案

一诊

• 患者信息：

  • 姓名：雷某
  • 年龄：56岁
  • 职业：农民
  • 初诊日期：2004年8月27日

• 主诉：

  • 反复腹痛10天，伴见恶心呕吐

• 现病史：

  • 8月16日因饮食不慎出现腹痛，中上腹明显，伴恶心呕吐，即去我院消化科治疗，被诊断为急性胰腺炎，经输液治疗，症状有所缓解，来中医科就诊。

• 现症：

  • 中上腹隐痛
  • 纳呆
  • 大便不畅，数日未解
  • 输液中出现周身红疹，瘙痒
  • 舌淡红，苔白厚腻，脉沉

• 查体：

  • 血压：120/80mmHg
  • 神志清晰，面色无华，表情痛苦，形体略瘦
  • 全身皮肤黏膜无黄染，全身皮肤可见红色疹子
  • 全身浅表淋巴结未扪及肿大
  • 颈部（一），双肺呼吸音清
  • 心率：80次/分，心脏未闻及杂音
  • 腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未扪及肿大
  • 双下肢无水肿

• 辅助检查：

  • 血淀粉酶：800U
  • 尿淀粉酶：3000U
  • B超：急性胰腺炎

• 西医诊断：急性胰腺炎

• 中医诊断：腹痛（实热积滞）

• 按语：

  • 《内经》中曰：“五脏藏精气，故满而不能实，六腑传化物，故实而不能满。”
  • 患者因饮食过量，损伤脾胃的运化功能，脾主升清，胃主降浊，脾胃不运，气机停滞故不通则痛。运化停滞，故上逆为呕恶，中停为便闭。
  • 选大柴胡汤和解泻热。
  • 柴胡15克，黄芩14克，白芍15克，制半夏15克，枳实9克，制大黄6克，干姜9克，大枣12克，藿香12克，白豆蔻9克，薏苡仁15克，厚朴9克，滑石15克，生甘草4克，土茯苓30克，竹叶12克，川牛膝12克。
  • 3剂。每日1剂，水煎服。

二诊

• 患者反馈：

  • 服上方后，上腹疼痛消失，大便日2~3行，周身皮肤疹子消退，口干，进食稀饭
  • 舌淡红，苔厚腻减薄，脉沉

• 查体：

  • 全身皮肤未见皮疹
  • 心肺（一）
  • 腹软，上腹无明显压痛及反跳痛

• 病情分析：

  • 病情已缓解，大便日2~3行，乃邪热下行，腑气通畅之征兆
  • 原方小其剂，防伤正气，加入健脾消导及养阴和胃之品
  • 柴胡12克，黄芩9克，白芍15克，制半夏12克，枳实9克，制大黄4克，干姜9克，大枣12克，藿香12克，白豆蔻6克，薏苡仁15克，厚朴6克，甘草6克，石斛12克，谷芽、麦芽各12克，鸡内金12克
  • 5剂。每日1剂，水煎服

• 按语：

  • 腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛的病症。
  • 腹内有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，并为手足三阴、是少阳、足阳明、任、冲、带等经脉循行之处。
  • 因此，各种原因导致腹部的脏腑或经脉气血运行受阻，或气血不足以温养，均可导致腹痛。
  • 其致病原因为外感寒邪，侵入腹中；或过食生冷，损伤中阳，寒邪积滞于胃肠，阴寒内盛，阻滞气机，而致腹痛；或寒邪不解，郁而化热，里热内结；或恣食肥甘厚味辛辣之品，湿热积滞，结于胃肠，气机不畅，腑失通降而腹痛；或素体阳虚，寒从内生，脾阳不振，健运无权；或生化之源不足，气血亏虚，不是以温养脏腑而致腹痛；或暴饮暴食，食滞内停；或恣食肥甘厚味，停滞不化；或误食不洁之物，损伤脾胃，气机失于调畅而腹痛；或情志不和，肝失条达，肝气郁结，气滞血瘀；或腹部手术之后，或跌仆损伤，导致气滞血瘀，阻滞脉络而腹痛。
  • 腹痛的临床辨证，主要根据病因、疼痛部位、疼痛性质等来辨别其寒、热、虚、实，在气在血、在腑在脏。
  • 针对不同的病因，采取不同的治疗方法。
  • 本例治疗时辨为实热积滞腹痛，选用大柴胡汤通腑泻热，荡涤积滞，使邪热积滞随大便而出。急症急治，标本同治，故取效迅捷。
  • 方中柴胡疏肝理气；黄芩清热、解毒；大黄、枳实泻阳明积热，通腑；白芍、甘草缓急止痛；半夏、生姜降逆止呕；白豆蔻、大枣健脾益气；藿香、薏苡仁、川厚朴芳香化湿；滑石、竹叶、土茯苓澹渗利湿；川牛膝引血下行。
  • 注意祛邪不要损伤正气，药量不可过大，用药时间不可过长，“十去其七、八即可”。引自《戴裕光医案医话集》