心痹（风心病、心瓣膜损害）医案

基本信息

• 患者姓名：程某
• 性别：男
• 年龄：29岁
• 初诊日期：2005年12月16日

初诊情况

1. 主诉

• 心累、心悸，精神负担加重
• 入夜心悸更甚
• 偶有鼻少量出血
• 大便略稀，食欲好
• 关节不痛

2. 既往史

• 无明显风湿热等病史

3. 体征

• 体胖
• 面色红光，唇红
• 舌尖略红，苔薄黄
• 脉滑数，律齐
• 血中甘油三酯略高，抗“O”等无异常
• 心功能尚可
• 血压150/48mmHg

4. 诊断

• 气阴两虚，风湿痹阻，夹瘀热阻滞心痹（风心病、心瓣膜损害）

5. 治法

• 益气化瘀
• 养阴清热
• 兼祛风除湿宣痹

6. 处方

• 太子参30g
• 麦冬30g
• 五味子10g
• 炒杜仲20g
• 桑寄生30g
• 独活15g
• 合欢皮30g
• 酸枣仁20g
• 夜交藤50g
• 丹参20g
• 生地15g
• 谷芽30g
• 石斛18g
• 3剂，水煎服，日1剂

7. 注意事项

• 低盐饮食
• 控制体重
• 食宜清澹营养
• 稳定情绪
• 保持良好睡眠
• 适当轻度活动，但不可过急

二诊情况

1. 服药后反应

• 心悸明显减轻，仅在安静时偶有心悸感
• 今晨又见有少量鼻血
• 右侧头颈有动脉搏动感
• 不肿，口和，大便略稀

2. 精神状态

• 精神状态比一诊时更轻松
• 唇色略红
• 舌质略澹红，苔薄腻，右侧边缘出现剥苔
• 脉滑数，律齐，每分78次
• 血压：135/48mmHg

3. 诊断

• 气阴两虚同前
• 瘀热阻滞，风湿不明显

4. 治法

• 生脉散加味益气养阴，养血宁心，兼化瘀清热

5. 处方

• 太子参30g
• 麦冬30g
• 五味子10g
• 黄连10g
• 乌梅15g
• 炒杜仲20g
• 桑寄生30g
• 酸枣仁20g
• 柏子仁12g
• 北黄芪30g
• 茯苓20g
• 丹参20g
• 生地15g
• 谷芽30g
• 4剂，煎服等同前

三诊情况

1. 服药后反应

• 心悸明显
• 停服后仅用前方益气化瘀养阴的药则感觉很好
• 心悸均不明显
• 睡眠较易醒
• 几天前偶发生心前区一过性轻微隐痛，无头晕，余症少

2. 体征

• 精神状态较为轻松
• 唇色已不红
• 舌质略澹红，苔薄，右侧边缘仍有剥苔
• 脉滑数，律齐
• 血压：135/48mmHg

3. 诊断

• 病机同前
• 益气养阴，养血宁心，兼化瘀清热

4. 治法

• 天王补心丹加减善后

5. 处方

• 玄参15g
• 太子参30g
• 麦冬30g
• 生地15g
• 丹参20g
• 枣仁15g
• 北黄芪20g
• 茯苓15g
• 谷芽30g
• 瓜壳12g
• 丹皮10g
• 3剂，煎服及医嘱均同前，有效可以本方多服

按语

本案治疗初在益气化瘀，养阴清热基础上兼祛风除湿宣痹，以防风湿余邪未尽,故用生脉散加炒杜仲、桑寄生、独活、丹参、生地、合欢皮、酸枣仁、夜交藤等。后则着力于益气养阴，养血宁心，兼化瘀清热以治本，有效地截断本病发展的病机演变机制。本案治疗中始终坚持了益气养阴以保少阴心肾,并辨证加减,收效明显,终使患者症状基本消失,病情稳定。