医案整理

基本信息

• 患者姓名：焦某
• 性别：女
• 年龄：11岁
• 职业：学生
• 居住地：上海市多层住宅小区
• 就诊时间：2005年12月5日（农历十一月初五，大雪前2天）

主诉

皮肤紫癜十个月余。

现病史

• 发病时间：2005年2月2日
• 发病诱因：感冒发热，注射安乃近针剂退热后2小时出现皮肤紫癜，渐全身皮肤脱皮。
• 检查结果：血常规示血小板25×10°/L。
• 治疗过程：抗感染治疗，应用激素等西药治疗，服用益气养血中药，疗效不显，血常规持续降低，需每周输血1次。

刻下症见

• 症状：肌衄齿衄，神疲乏力，眩晕目煳，纳谷欠馨，食后作胀，二便尚调。
• 体征：重度贫血貌，下肢皮肤多处瘀点瘀斑，满月脸，浅表淋巴结未及肿大；心率102次/分，律齐，两肺未闻及干湿啰音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；舌质澹，苔薄白，根黄腻，脉细数。

辅助检查

• 2005年12月5日查血常规：白细胞6.7×10°/L, 红细胞2.83×10*12/L, 血红蛋白26g/L, 血小板8×10°/L。

中医诊断

1. 虚劳-血虚（元气不足，精血亏虚）
2. 血证-衄血（风热毒邪，迫血妄行）

西医诊断

再生障碍性贫血

辨证论治

治疗方案