倪孝廉医案

案例概述

倪孝廉，年逾四旬，因长期灯窗思虑，伤及脾气，时有呕吐之症，过劳即发。余常以理阴煎、温胃饮之属，随饮即愈。

病情发展

一日于暑末时，因连日交际，致劳心脾，遂上为吐血，下为泄血，血块大如手片，或紫或红，其多可畏。急以延余，而途适他往，复延一时名者云：“此因劳而火起心脾，兼之暑令正旺，而二火相济，所以致此”。乃以犀牛角（代）、地黄、童便、知母之属。药及2剂，其吐愈甚，脉益紧数，困惫垂危。

诊治过程

彼医云：“此其脉证俱逆，原无生理，不可为也。”其子惶惧，复至恳余，因往视之，则形势俱剧，乃用人参、熟地黄、干姜、甘草四味大剂予之。初服毫不为动，次服觉呕恶稍止，而脉中微有生意。乃复加附子、炮姜各二钱，人参、熟地黄各一两，白术四钱，炙甘草一钱，茯苓二钱。黄昏与服，竟得大睡，直至四鼓，复进之，而呕止，血亦止。遂大加温补调理，旬日而复健如故。

用药分析

余初用此药，适一同道者在，见之惊骇，莫测其谓，及其既愈，乃始心服曰：“向使不有公在，必为童便、犀牛角（代）、黄连、知母之所毙，人莫及也。”

按语

嗟嗟：夫童便最能动呕，犀牛角（代）知连，最能败脾，时当二火，而证非二火，此人此证，以劳倦伤脾，而脾胃阳虚，气有不摄，所以动血，再用寒凉，败脾而死矣。倘以此杀人，而反以此得誉，天下不明之事，类多如此，亦何从而辨白哉！

后续案例

此后有史姓等数人，皆同此证，余悉用六味回阳饮治之。此实至理，而人以为异，故并纪焉。

按语总结

本案为张景岳治疗吐血验案之一。血证大多为火热所致。《济生方·吐衄》中曰：“夫血之妄行也，未有不因热之所发”。张景岳总结前人经验，归纳出血原因为火与气两方面。《景岳全书》中谓：“血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实。”此案患者劳于灯窗思虑，时有呕吐，过劳即发，服理阴煎（由熟地黄、炙甘草、肉桂组成）、温胃饮（由人参、白术、炒白扁豆、陈皮、干姜、炙甘草、当归组成)随饮即愈，说明患者脾气素虚，复因连日致劳心脾由上下失血，其为中焦虚损而不能统血摄血所致。医用清热凉血降火之犀角地黄汤，此正如《先醒斋医学广笔记》中所批评一些医者“降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不统血，血虚不能归经矣。”注：犀角可用水牛角代。时当盛暑，张介宾屡以附子理中汤加减治此血证，不仅体现其深得血化中焦之旨，尤具有“热无远热”之胆识。说明临床中只有辨证准确，才能立法选药无误。辨证失误，寒热虚实颠倒，即可陷入“人不为病杀，反为药毙”的危险境地。