尿毒症医案

患者信息

• 性别：男性
• 年龄：31岁
• 职业：农民
• 入院日期：1982年5月22日

初诊情况

1. 主诉

• 恶寒发热，无汗，头痛，全身关节酸楚
• 咳嗽咯痰白黏
• 口干引饮，胸闷纳呆
• 大便干，尿短赤

2. 体检

• 发热38.8℃
• 血压90/70mmHg
• 神识清楚，精神委顿，面色晦滞
• 咽部充血，左侧扁桃体稍大，有少许脓性分泌物
• 舌质红苔黄腻，脉缓细
• 胸背部皮肤有刮痧痕
• 心率88次/分，律齐，无明显杂音
• 左肺呼吸音粗糙
• 腹软无压痛，肝在剑突下可扪及，脾未扪及
• 四肢无畸形，不浮肿

3. 实验室检查

• 血常规：红细胞4.15×10^12/L, 血红蛋白85g/L, 白细胞1.4800×10^9/L
• 尿：蛋白(+++), 红细胞56个/HP, 白细胞12个/HP, 颗粒管型1~2个/HP

4. 中医辨证

• 外感风热侵袭肺卫

5. 治疗方案

• 方剂：银翘散加减
• 药物：金银花、鸭跖草各30g, 连翘、荆芥、牛蒡子、山栀、前胡、陈皮、半夏、竹茹各10g, 薄荷6g

病情发展与治疗

1. 第一阶段

• 症状变化：寒热渐退，咳嗽减少
• 新出现症状：泛恶呕吐，腹部胀痛阵发性加剧
• 小便情况：小便不利，一昼夜尿量350ml
• 血压：升高至120/84mmHg, 一度升至150/90mmHg
• 实验室检查：血肌酐4mg/dl, 尿素氮60mg/dl, 二氧化碳结合力33.6vol%, 血胆固醇150mg/dl, 甘油三酯360mg/dl
• 中医辨证：邪浊壅滞，属里实证

治疗方案