医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：女
• 年龄：42岁
• 职业：农民
• 初诊日期：1984年9月5日

初诊情况

1. 主诉

痢疾已3日，复食油腻后症状加重。

2. 西医诊断

急性细菌性痢疾。

3. 中医诊断

痢疾。

4. 证属

湿热夹积滞痢下。

5. 治法

疏化肠间湿热，温通导下积滞。

6. 方药

• 药物：炒杭芍12g, 黄芩9g, 炒黄连6g, 厚朴9g, 广木香6g, 陈皮9g, 焦槟榔12g, 肉桂3g, 熟附子4.5g, 焦山楂12g, 生神曲9g, 炒麦芽12g, 炒枳壳9g, 滑石12g(布包)，通草4g, 酒炒大黄9g(后入)
• 煎服方法：1剂，水煎服，日1剂，回家即煎服头煎，下午4时服二煎。

二诊情况

1. 服药情况

• 头煎：昨天早上9时许煎服
• 二煎：下午4时煎服

2. 病情变化

• 症状：痢下如故，微觉肠中趋下蠕动感，至下午7时许自觉欲便腹痛、肛坠拘急等迫逼感，随即下大便一小便盆（原来痢下只是脓血点滴），不但量多，且秽臭难闻，胶黏便滞，色黑如漆。便后腹满胀痛、里急后重、肛坠拘急顿减，至今日清晨仅痢下2次，有脓无血，粪积杂有，小便通畅，但尚有腹痛拘急，里急后重。
• 舌象：舌变薄白
• 脉象：脉来弦弱

3. 处方调整

• 药物：炒白芍9g, 黄芩炭6g, 炒黄连4.5g, 厚朴6g, 广木香4.5g, 陈皮6g, 焦槟榔6g, 山楂炭6g, 熟附子3g, 滑石粉9g(布包)，通草4g, 酒炒大黄4.5g(后入)
• 煎服方法：1剂，水煎服，日1剂。

三诊情况

1. 服药后效果

• 症状：痢止，腹痛拘急、里急后重俱失，知饥能食
• 舌象：舌变薄白
• 脉象：脉来弦弱

2. 诊断总结

至此湿热疏化，积滞已通。

3. 后期调理建议

停药节劳，糜粥自养，乃是病后调理无上之法。

按语

此例纯痢无粪，赤白相兼，欲便先痛，里急后重，滞下拘急，便后痛减，昼轻夜重，每日登厕达三十余次，但痢下仅脓血点滴，少腹满痛微胀，但按之濡软不硬，口黏不渴，口气腐秽，小便点滴不利，苔白满布且滑，左脉弦细而滞，右脉弦滑而滞。综其症、脉、舌，辨证为湿热夹积滞痢下。谨选《温病条辨》加减芩芍汤化裁，治宜疏利肠间湿热，导下肠间积滞，加减法亦宗吴氏(吴鞠通)方后加减法)。平时肛坠，加入槟榔；腹痛甚欲便，便后痛减，再痛再便，纯为滞红，故加入肉桂、酒大黄；且红积滞下，故加入归尾、红花、桃仁，活血通滞，余加银花炭，解毒止血，血还其道。次诊诉药后痢虽大减，但积滞不净，又遵吴鞠通“通爽后即止，不可频下，如积未净，当减其制”之嘱，当原方减其制再投，以收全效。