李某 病历记录
基本信息
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 初诊日期：2008年7月25日
主诉
腹泻脓血样便2天。
病史
- 既往病史：患胆囊炎，已治愈。
- 近期饮食：晚饭饮食过饱，次日喝冷饮。
症状
- 夜间症状：胃脘胀满，嗳腐吞酸。
- 次日症状：腹痛，随之泄泻，每天5次，伴低热。
- 其他症状：晨起口苦，胃脘疼痛，痛时腹泻，大便黏稠、色暗黄伴脓血，肛门灼热，里急后重。
体征
- 舌象：舌胖略红、苔黄腻。
- 脉象：脉滑略数。
- 体温：低热37.5℃。
检查
- 大便常规镜检：红细胞1～4/HP，脂肪球0～3/HP。
中医诊断
- 诊断：痢疾
- 证属：饮食积滞，脾失健运，湿热痢疾。