医案整理
基本信息
- 患者姓名：夏某
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 职业：退休工人
- 初诊日期：2014年3月7日
主诉
反复咳嗽、咳痰30余年，气喘、胸闷10余年，双下肢肿5年余，复发加重1周。
病史
- 30多年前：每遇受凉、感冒即发咳嗽、咳痰，每年发作3~4次，冬春季节反复发作。
- 10多年前：因淋雨后症状复发且加重，伴胸闷、气喘，不能平卧，诊断为慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病(COPD)。
- 5年前：复因感冒症状复发加重伴双下肢浮肿，诊断为慢性肺源性心脏病。
- 刻诊：咳嗽、咳痰，量多易咯，呈白色泡沫状，胸闷气喘，动则尤甚，端坐呼吸，唇甲青紫，脘腹满闷，纳差食少，汗出畏风，口干不欲饮，大便溏，小便少，双下肢膝以下凹陷性浮肿，舌暗澹苔白滑，脉细弦。
诊断
中医诊断
- 水肿（肺肾气虚）
西医诊断
- 慢性阻塞性肺疾病
- 肺源性心脏病
辨证论治
初诊
- 辨证：长期吸烟伤及肺气，肺卫不固，稍受风邪即易发作，肺肾两虚。