扩张性心肌病案
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男性
- 年龄：53岁
- 就诊日期：1998年9月20日
主诉
全身浮肿，胸闷，心慌，气短，活动后加重，尿少，反复发作3月，加重5天。
现病史
- 伴随症状：偶有心前区痛如针刺，晨起颜面浮肿，下肢尤甚，咳嗽，咯白色粘痰少许，微恶风寒，腹胀，纳差。
- 体征：T35.6℃，P83次/分钟，R24次/分钟，BP18/13kPa。体重98公斤。眼睑水肿，口唇发绀。两肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿啰音，以右侧为甚。心界向两侧扩大，心音遥远，M及T可闻及Ⅲ·一Ⅳ·粗糙Sm,P2>A2。腹部隆起，移动性叩浊音(+)。双下肢中度凹陷性水肿。
- 辅助检查：
- 胸片：主动脉普大心影，双肺瘀血，心衰，右下支气管感染。胸心比例1：0.65。
- 心电图：冠状供血不良，左房负荷过重，I·房室传导阻滞，左前分支阻滞。24h动态心电图：心率107~80次/分钟。ST-T:T波倒置，冠供不良。偶发房早，21个/24h,一个连发。多发室早，3308个/24h,偶呈二联律，偶呈连发，偶呈插入性，短阵室上速伴室内差传3阵/24h。
- 超声心动图：扩张性心肌病，左心功不全，二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（中度）。
- 腹部B超：胆石症，脾大，腹水。
中医诊断
- 诊断：胸痹（水气凌心）
西医诊断
- 诊断：①扩张性心肌病；②心功不全Ⅲ·心衰；③支气管感染
辨证施治
- 辨证：患者年过半百，肾气渐衰，胸阳不振，肺卫失宣，血脉瘀阻，水湿内停，水气凌心。