蔡某医案
一诊（2004年3月10日）
病情概述
- 主诉：反复浮肿尿少1年，咳嗽6天，再发浮肿3天。
- 现病史：患儿1年前出现全身浮肿，尿量减少，查小便常规有大量蛋白尿及镜下血尿，就诊湘雅二院，诊断为肾病综合征（肾炎型），给予泼尼松规范口服治疗，足量用药4周后尿蛋白转阴，减量过程中每因感冒可见蛋白尿1~2+，间或伴有水肿，抗感染治疗后症状可缓解，目前激素减量至每日口服10mg,6天出现咳嗽，有痰，连声咳，夜间为重，无发热、呕吐等不适，3天前眼睑浮肿，渐遍及周身，为求进一步治疗，由门诊收住入院。
- 入院时症见：咳嗽，喉间有痰，纳少，小便量少，色澹黄，大便正常，无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适。
体征
- 体温：36.7℃
- 脉搏：89次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：120/80mmHg
- 体重：52kg
- 眼睑颜面浮肿
- 咽充血
- 双扁桃体I°肿大
- 心音可，无杂音
- 双肺呼吸音清，可闻痰鸣音
- 腹围：79cm, 移动性浊音阳性
- 阴囊水肿
- 双下肢明显凹陷性水肿
- 舌质澹红，苔薄黄微腻，脉沉细
辅助检查
- 尿常规：尿蛋白3+，潜血2+，红细胞0~3个/HP
欧老查房后意见
- 男孩，13岁
- 以反复浮肿尿少1年，咳嗽6天，再发浮肿3天为主症
- 查体见咽充血，高度水肿
- 尿常规示蛋白尿及镜下血尿
- 舌质澹红，苔薄黄微腻，脉沉细
中医诊断
- 水肿
辨证
- 脾肾两虚，水湿泛滥
- 痰湿蕴肺