医案整理
基本信息
- 患者姓名：冯某
- 性别：男
- 年龄：4岁
- 初诊日期：2014年3月5日
主诉
腹痛10余天。
现病史
患儿于2月23日无明显诱因出现腹痛，脐周及上腹为重，阵发性腹痛，不伴有呕吐、腹泻。起病以来食纳明显减少，无发热及关节肿痛，无尿色改变。就诊多家省级医院，完善腹部B超及腹平片均未见异常，为求中医治疗就诊我院。入院时症见：腹痛阵作，食入后加重，纳少，大便3~5日一次，先干后稀，为黑色，小便正常。
体征
- 神清，精神尚可
- 右手及手臂可见散在针尖大小的皮肤紫癜
- 咽稍充血，双扁桃体不大
- 双肺呼吸音清，心音可，无杂音
- 腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，未扪及包块，肠鸣音稍活跃
- 舌质红，苔薄黄，脉滑稍数
- 大便常规：正常
- 隐血试验：阳性
中医诊断
紫癜
辨证
气滞血热