医案整理
基本信息
- 姓名：蔡某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 职业：职工
- 时间：1976年8月24日初诊
- 门诊号：29307
- 科别：中医内科
主诉
发作性眩晕7个月，时作时止，近复发2日。
病史
- 既往治疗：病已数月，曾经多方治疗未见显效（药物不详）。
- 本次复发症状：眩晕头胀、胸闷不舒，夜寐欠宁，神疲健忘。不能长时间看书写字，时而双手指头麻痹不仁，纳欠便溏，形神少华，眼眶较黑，血压偏低，BP 90/56mmHg。
- 舌脉：舌质澹、苔薄，脉象细弦无力。
辨证分析
- 主要症状：眩晕为主症，结合肢麻、脉弦，是肝之病症。
- 伴随症状：
- 胸闷，神疲健忘，夜寐欠安，是心之病症。
- 纳欠便溏，面色少华，是脾胃的病症。
- 神疲而眼眶较黑，是肾之病症。
- 关键症候：舌澹苔薄，脉细无力，血压偏低，提示心脾气血不足，血不养筋，血不养神；脾肾双亏，脾失运化，肾精亏虚。
- 主导病机：证涉心、肝、脾、肾，而以脾胃不得运化，中气亏虚为主。赵老认为，双手指头麻痹不仁，是脾主“四末”之明证。四末肢麻，不单是“肝主筋”的问题，更重要的是脾主“四末”问题，所以脾失运化，中气亏虚，中焦气机升降失常，便是本病的主导病机。
诊断
眩晕。