狼疮性肾炎医案

案例概要

• 患者信息：王某，女，24岁
• 住院号：66381
• 初诊时间：2012年11月16日

主诉与病史

• 主诉：双下肢水肿5月余，加重一周。
• 既往史：2012年6月，双下肢水肿，就诊于酒泉市人民医院，查尿常规：蛋白质3+、潜血1+，血白蛋白22.7g/L, 抗双链-DNA(+)，抗Sm(+)。诊断为“狼疮性肾炎”，予“双密达莫口服，肾康静脉滴注，甲强龙40mg口服1次/日”，诸证未减。转至上海瑞金医院，肾穿诊断为“肾病综合征微小病变型”，予“强的松60mg,1次/日，以及罗盖全、钙尔奇D, 奥克，低分子肝素，头孢丙烯”等治疗后，水肿减轻出院。
• 现病史：患者长期就诊于我院门诊，尿蛋白在1+至3+之间。一周前因劳累后出现全身浮肿，遂来我院就诊，门诊以“肾病综合征”收住入院。

临床表现

• 症状：颜面及四肢水肿，疲乏倦怠，腹胀，纳可，小便量少澹黄，泡沫多，大便正常。
• 舌象：舌淡红，苔薄黄，脉滑数。
• 实验室检查：
  • 血常规：白细胞计数16.46×10°/L, 中性粒细胞84%。
  • 免疫球蛋白G7.05g/L。
  • 凝血：血浆纤维蛋白原测定4.91g/L。
  • 生化全项：钾3.45mmol/L, 钙1.9mmol/L, 尿酸 371μmol/L, 血糖 6.3mmol/L, 总蛋白47.7g/L, 白蛋白22.9g/L, 白球比0.9，乳酸脱氢酶329U/L, 总胆固醇13.03mmol/L, 甘油三酯5.8mmol/L, 低密度脂蛋白9.21mmol/L, α-氢丁酸脱氢酶235.8U/L, 胆碱酯酶15261U/L。尿常规：蛋白质3+。

诊断与治疗

• 西医诊断：
  1. 肾病综合征微小病变型。
  2. 上呼吸道感染。

治疗方案